The Power Threat Meaning Framework – en kritik af en kritik
James Barnes – 13/04/2023
Fra: https://www.madintheuk.com/2023/04/power-threat-meaning-framework-critique/
Power Threat Meaning Framework – PTMF – (Magt Trussel Mening Sammenhæng) er et konceptuelt alternativ til den diagnostiske model for psykisk lidelse, som psykologer og psykiatrioverlevende har udviklet i fællesskab, Den har tiltrukket sig usædvanlig meget opmærksomhed, siden den blev offentliggjort i januar 2018 (Johnstone og Boyle, 2018).
Meget af denne opmærksomhed har været positiv (for eksempel er 6 oversættelser enten færdige eller på vej.) Noget har været åbenlyst fjendtligt (såsom beskyldninger om, at forfatterne er magtsøgende ideologer med forbindelser til scientologer og fascister). Noget af det, selvom det er skrevet i en mere fornuftig tone, ser ud til helt at misse pointen med PTMF. Mens meget af postyret på de sociale medier med rette bliver ignoreret, fortjener udgivelsen af en mere moderat kritik i et peer-reviewed tidsskrift at blive taget op. Det vil jeg gøre her ved at tage udgangspunkt i to centrale temaer i kritikken i “Power, Threat, Meaning Framework: A Philosophical Critique” af Alastair Morgan, udgivet i “Philosophy, Psychiatry and Psychology”.
Der er også en anden grund til at udforske disse temaer: Selvom de er formuleret, som om de var unikke for PTMF, rækker relevansen af disse kritikker ud over den og gælder også for mange psykoterapiskoler samt andre ikke-medicinske tilgange som Åben Dialog. Det gør det endnu vigtigere at skabe klarhed over debatten.
TEMA 1: Nødvendigheden af den psykiatriske ramme
Morgan følger den psykiatriske mainstream, når han antager, at det er indiskutabelt, at psykologisk og følelsesmæssig lidelse berammes fundamentalt i medicinske termer. Et af Morgans nøgleargumenter, som sætter tonen for hele artiklen, er, at PTMF sammenblander “psykiatrisk sygdom” og “psykiatrisk lidelse” og derfor ignorerer “en mangeårig skelnen mellem de to” (s.55) Denne skelnen, hævder Morgan, gør PTMF’s holdning mod den medicinske indramning af psykologisk og følelsesmæssig lidelse overflødig. For Morgan bygger PTMF’s holdning på begrebet psykiatriske sygdomme, som han definerer som “tilstande, der kan identificeres som fysiologiske dysfunktioner”. Men, siger Morgan, lægevidenskaben er ikke kun forpligtet til at behandle sygdomme, men også til at behandle “illnesses”, som han definerer som den “subjektive oplevelse af dårligt helbred”. Implikationen er, at selv om psykiatrien ganske vist ikke beskæftiger sig med tilstande, der kan identificeres som fysiologiske dysfunktioner, er den berettiget til at behandle “subjektivt dårligt helbred”, fordi almen medicin også gør det, hvilket gør psykiatrien lige som andre grene af medicinen.
Det første, der skal siges, er, at denne form for argument ikke er begrænset til Morgan; en række andre forsvarere af psykiatrien har benyttet sig af semantiske, definitoriske argumenter for at retfærdiggøre psykiatriens virkefelt. Den anden pointe er, at på trods af hvad Morgan antyder, har der ikke været et konsistent sæt af definitioner, som psykiatrien som helhed bruger til at definere sit territorium. For at tage et nyligt eksempel, så bruger den højt respekterede psykiater Ronald Pies et helt modsat sæt definitioner til at argumentere for nødvendigheden af det psykiatriske paradigme. Han definerer sygdom som “lidelse og invaliditet”, selv når der ikke er nogen fysiologisk dysfunktion. For eksempel siger Ruffalo & Pies:
“En omhyggelig læsning af historien lærer os, at der ikke er nogen “essentiel” definition af sygdom, der er universelt accepteret af læger (eller af videnskabsfilosoffer); men historisk set har begrebet “sygdom” altid været mere intimt knyttet til graden af lidelse og invaliditet, som den enkelte person oplever, end til påviselig biologisk dysfunktion.” (Ruffalo, 2020)
I virkeligheden har definitioner af sygdom/lidelse/forstyrrelse i psykiatrien svinget og ændret sig, afhængigt af den givne teoretiske tradition inden for psykiatrien, eller, faktisk, den specifikke tese fra en given forfatter. Det skyldes netop, at psykiatriens historie har været præget af fundamentale paradigmeskift. For eksempel i 1955, da DSM-I var operationel, blev “psykiske lidelser” forstået som psykosociale reaktioner på miljømæssige krav, forklaret i psykoanalytiske termer og set som kontinuerlige med normalitet. I 1985, da DSM-III blev operationel, blev “psykiske lidelser” karakteriseret som diskrete sygdomsenheder, repræsenteret ved et sæt symptomer, der i vid udstrækning blev antaget at betegne biologiske sygdomme. Variationen er udtryk for et kerneproblem, nemlig at psykiatrien epistemologisk set aldrig rigtigt har forstået eller været i stand til at definere sit territorium.
Det er vigtigt, fordi psykiatriens manglende evne til at levere biologiske sygdomsprocesser ikke i sig selv er problemet. Uanset hvordan man ser på det – om psykiatrien retfærdiggør medikaliseringen af psykologisk og følelsesmæssig lidelse ved at definere “sygdom” som “lidelse og svækkelse”, eller i modsætning hertil ved at hævde, at den “subjektive oplevelse af dårligt helbred” retfærdiggør medikaliseringen af lidelse, selv når der ikke er sygdom – så er problemet der stadig. Uden nogen empirisk begrundelse betragter psykiatrien hele det område af psykologisk og følelsesmæssig lidelse, der traditionelt er dækket af DSM, som de facto medicinsk og behandler det som sådan. Det stiller os over for det gyldige spørgsmål: Hvorfor medicinerer vi overhovedet disse oplevelser? Dette, og ikke en manglende anerkendelse af den rolle, som subjektive oplevelser af dårligt helbred spiller i medicinen, er udgangspunktet for PTMF.
Dette spørgsmål tilsløres af Morgans præsentation af begrebet “subjektive oplevelser af dårligt helbred”, som om det er en slags objektiv, empirisk kategori. Det er det ikke. Hvordan skelner vi specifikt mellem psykologisk og følelsesmæssig stress, som er “dårligt helbred”, og psykologisk og følelsesmæssig stress, som ikke er det? Det er der ikke noget svar på, fordi der ikke er nogen måde at definere forskellen på uden at ty til en naturlig grænse, hvilket er præcis, hvad der mangler, hvis der ikke er nogen identificeret sygdomsproces, for at bruge Morgans definitioner. Uden fysiologiske dysfunktioner og tegn kan “dårligt helbred” kun betyde “psykologisk og følelsesmæssig nød som udtrykt i en medicinsk kontekst” – som for eksempel en person, der beskriver lavt eller ængsteligt humør, problemer med relationer og arbejde, koncentrations- eller energiproblemer til en sundhedsprofessionel, hvilket vil sige inden for og under det medicinske blik. Men selve stridspunktet er medikaliseringen af subjektive oplevelser af lidelse, så denne definition af “subjektive oplevelser af dårligt helbred” bliver til en cirkelslutning.
Morgan siger: “Hvis vi accepterer, at lægevidenskab kan og bør fokusere på at tage sig af den syges lidelse, selv i fravær af sygdom, så er argumentet om, at alle lidelser skal reduceres til sygdom for at tælle som et objekt for medicinsk bekymring, tvivlsomt” (s. 55). Dette er helt sikkert rigtigt, men det er antagelsen – at den lidelse, man møder, er “sygdom” – der anfægtes. Og vi ved allerede godt, at hverken lægevidenskab eller psykiatri bør fokusere på al lidelse uden grænser. En person fra en racemæssig minoritet i et systematisk racistisk samfund, en person i et voldeligt forhold, et barn, der bliver misbrugt – alle disse vil meget ofte komme med “subjektive oplevelser af dårligt helbred”, hvilket vil sige psykologisk og følelsesmæssig nød. Men det er tydeligvis ikke sygdomme. DSM siger også udtrykkeligt, at “en forventelig eller kulturelt godkendt reaktion på en almindelig stressfaktor eller et tab….er ikke en psykisk lidelse. Socialt afvigende adfærd (f.eks. politisk, religiøs eller seksuel) og konflikter, der primært er mellem individet og samfundet, er ikke psykiske lidelser.” (2013, s. 14) Også disse kan og resulterer i den subjektive oplevelse af “dårligt helbred”.
Naturligvis ønsker vi alle, at lægevidenskaben tager sig af hele patientens oplevelse, og at der tages højde for alle faktorer. Men når Morgan siger: “En sådan udelukkelse [at udelukke “sygdom” fra medicinen] forstærker kun et snævert biomedicinsk perspektiv på tværs af hele lægevidenskaben i stedet for at forstå behovet for at lægge vægt på opmærksomhed og omsorg for sygdomsoplevelsen i sin egen ret”, har han misforstået den afgørende pointe. Det er ikke kun medicin, der tager sig af lidelse og nød; klinisk psykologi, psykoterapi, socialt arbejde og peer-netværk kan også gøre det. Den eneste ikke-cirkulære måde at afgøre, hvorfor eller hvornår medicin skal påtage sig den primære omsorgsrolle i psykologisk og følelsesmæssig nød, er ved at forlade sig på sygdomsprocesser for at give en ikke-vilkårlig grænse. Hvor der ikke er en sådan grænse, er den vilkårlig, og derfor er det helt legitimt at bestride dens påstande.
Som andre, der fremfører lignende argumenter til fordel for nødvendigheden af den medicinske ramme, citerer Morgan desuden statistikker om behandlingen af sygdom i somatisk medicin generelt til støtte for sine argumenter; for eksempel en undersøgelse, der viser, at 30% af generelle somatiske medicinske problemer heller ikke kan reduceres til sygdom. Dette tages ofte som et fatalt slag mod enhver antydning af, at det område, som DSM dækker, er kategorisk forskelligt fra resten af lægevidenskaben. Argumentet lyder, at hvis lægevidenskaben legitimt kan behandle mennesker uden patofysiologi, så kan psykiatrien også. Men som med andre anvendelser af de samme argumenter, er der en sammenblanding med epistemologiske spørgsmål. Ingen definition dækker noget 100 % – der er altid undtagelser fra enhver regel, men undtagelserne modbeviser ikke reglen. Undtagelsen fra den generelle medicinske regel er, at nogle lidelser ikke, eller i det mindste ikke på nuværende tidspunkt, kan reduceres til sygdom; undtagelsen fra den psykiatriske regel er, at meget få blandt det, DSM dækker, kan. Hvis vi tager den ovenfor citerede undersøgelse for pålydende, kan 70% af almindelige medicinske klager reduceres til sygdom, mens måske 90% af psykiatriske lidelser ikke kan. Desuden vil opdagelsen af en sygdomsproces, der ligger til grund for det, der hidtil er blevet betragtet som en “psykisk lidelse”, (ligesom syfilis i begyndelsen af det 20. århundrede) flytte det ud af psykiatrien og ind i almen medicin. Det ligger uden for rammerne af denne artikel at komme ind på mulige årsager til denne forskel, men det er tilstrækkeligt at sige, at dette klart fortæller om en kategorisk forskel.
Morgan fortsætter med at lave denne vigtige skelnen:
“Dette er ikke for at hævde, at psykiske sygdomme er sygdomme som alle andre. At blive ramt af en form for kræft er en meningsfuld begivenhed i en persons liv, men kræften i sig selv er ikke et sted for mening. Personen stiller ikke spørgsmålstegn ved den somatiske begivenhed, som en kræftsvulst er, men reflekterer over dens indvirkning på deres liv. Men når det gælder psykisk sygdom, er selve sygdommen en meningsfuld plads. Hvad det betyder at opleve depression eller psykose er grundlæggende relateret til en oplevelse af en person som et menneske (s.55).
Det tjener Morgan til ære, at han observerer denne (kategoriske) forskel, for det er der mange, der ikke gør. Men han bruger den til at bringe den meningsfulde, målrettede, agentiale oplevelse ind under medicinens område. Men igen, den eneste begrundelse for dette indebærer et cirkulært argument: Fordi psykiatrien betegner sådanne sygdomme, må de være sygdomme. Men hvad sker der, hvis vi antager, at det, der er “fundamentalt relateret til oplevelsen af en person som et menneske”, ikke korrekt kan beskrives med medicinske sygdomsbegreber? Bortset fra at vi er helt frie til at gøre det, da det ikke er et empirisk spørgsmål, men et spørgsmål om definitioner, er der en meget god grund til at behandle dem som forskellige kategorier. Det er det, der adskiller dem fra resten af det, medicinen behandler, og det, der definerer dem som værende i samme kategori som andre (endnu) ikke-medicinerede “normale” former for lidelse. Bundlinjen er, at “psykiatrisk sygdom” ifølge DSM og “psykologisk og følelsesmæssig lidelse” ifølge PTMF beskriver nøjagtig de samme oplevelser. Det er kun de forudsætninger og rammer, som oplevelserne ses igennem, der bestemmer, hvad der anses for at være sandt.
Som jeg sagde i starten, var formålet med dette svar ikke kun at forsvare PTMF, men også at forsvare mange psykoterapiskoler samt praksisser som Åben Dialog, som alle har visse grundlæggende antagelser til fælles. I denne henseende bestrider enhver tilgang, der antager en relationel/social model – som vi blandt andet finder i psykoanalyse, humanistiske psykoterapier, feministiske psykoterapier, familieterapi og dialogiske tilgange – i princippet også, at psykologisk og følelsesmæssig nød kan eller bør indrammes korrekt i form af individuelle medicinske sygdomme. Blandt andet ser disse tilgange ikke sådanne lidelser som noget, der primært har at gøre med individet og dets indre funktion, hvilket i sig selv diskvalificerer dem fra at være en medicinsk sygdom. I stedet antager de, ligesom PTMF, en model, der er fundamentalt i modstrid med den medicinsk-diagnostiske ramme, og argumenterer for, at psykologisk og følelsesmæssig lidelse i princippet bør modtages i og interveneres i forhold til en interpersonel, psykosocial kontekst snarere end en medicinsk. I alle disse tilgange taler vi ikke om “dårligt helbred” hos den enkelte, men om forstyrrelser eller mangler i den interpersonelle og sociale støtte, i det sociale miljø og/eller i sociopolitiske systemer, som de kommer til udtryk gennem personen.
TEMA 2: Magt og fortolkning
Den anden af Morgans kernekritikker, som jeg vil udfordre, er forestillingen om, at PTMF er afhængig af en patologiseringsproces, som den medicinsk-diagnostiske ramme gør, hvilket antyder, at der faktisk ikke er nogen kategorisk forskel mellem de to. Specifikt siger Morgan, at PTMF er “åbenlyst patologiserende”, fordi den “nægter at lytte til galskab som galskab” (s. 62) og i stedet tilbyder et “krav om forståelighed … gennemsyret af magt” (ibid.). Med andre ord antyder han, at PTMF ikke er sluppet ud af det problem, som den skulle være en løsning på. Det er klart, at dette skal udpakkes.
Der er flere antagelser her. For det første, og det ligger til grund for hele Morgans artikel, er antagelsen om, at PTMF kun eller primært blev udviklet til professionel brug. Det er en grundlæggende mangel på nøjagtighed, og måske også på generøsitet fra Morgans side. PTMF’s narrative koncept er, som gentaget over 200.000 ord, en stærk opfordring til at anerkende, at “vi alle er meningsskabere og historiefortællere”. Dets vedtagelse af peer-grupper (Griffiths 2019; SHIFT 2020) og dets godkendelse af ikke-vestlige, ikke-professionelle narrative praksisser (Johnstone, 2019) vidner om dette, ligesom udgivelsen af en guide til konstruktion af narrativer uafhængigt af professionel støtte (Boyle & Johnstone, 2020). Morgan udvælger således effektivt de få illustrationer, der involverer en professionel, for at underbygge sine konklusioner.
Hvis vi lige ser bort fra det, bør det stå helt klart, mener jeg, at galskab – eller andre oplevelser eller sæt af oplevelser, der kommunikeres til andre – ikke kan lyttes til, som det er. Der er ingen form for lytning – eller oplevelse for den sags skyld – som ikke også allerede er en oversættelse, en fortolkning, en subjektiv konstruktion gennem en forudbestemt forståelsesramme. At lytte til “galskab som galskab” er faktisk en selvmodsigelse, da begrebet “galskab” i sig selv er en fortolkning og en påtvingelse af forståelighed på et sæt oplevelser, som personen ofte slet ikke betragter som “galskab”. Spørgsmålet kan derfor faktisk kun handle om grad eller type i forhold til ikke at høre “galskab som galskab” – dvs. grader eller typer af oversættelse af én persons oplevelse til en anden. Det specifikke spørgsmål bliver, om PTMF gør noget, som den kunne eller burde undgå, hvis den skal kunne kalde sig “ikke-patologiserende”.
Morgan hævder: “En person er ikke i stand til at sige: “Jeg bliver plaget af en djævles stemme” og få sin oplevelse taget alvorligt” (s.61). Han nævner et eksempel, hvor det foreslås – ikke påbydes, hvilket ville være helt i modstrid med principperne i PTMF og terapi generelt – at sådanne oplevelser måske kan forstås metaforisk. Det er vigtigt at sige, at dette er det eneste sted i PTMF, hvor metaforer nævnes som en mulighed, hvilket tydeligvis ikke er tænkt som en plan for praksis.
Men hvis vi accepterer setuppet – “professionel hjælp” i dette specifikke eksempel – er vi nødt til at spørge, hvad det ville betyde at tage et sådant udsagn bogstaveligt, og hvilken form for hjælp ville følge af at gøre det? Det ville ganske enkelt betyde, at man troede på, at det, som personen siger, sker, også sker. Med andre ord synes forslaget at være – ja, det kan kun være – at en sådan person, der hører det, bogstaveligt talt skal deltage i den “psykotiske oplevelse”. Hvis man tager det bogstaveligt, vil lytteren eller fortolkeren blive meget optaget af, hvordan alt, hvad de hidtil har troet om sindet, nu viser sig at være falsk. De kan formodentlig også blive besat af religiøsitet eller en nyfunden optagethed af metafysiske bekymringer. Hvad med udsagn, der handler om “konspirationer” – at personen for eksempel bliver jagtet af en hemmelig organisation, og at du, den professionelle, er en del af den? Det vil have en ret dybtgående effekt på personens efterfølgende handlinger! Jeg vil ikke tvære mere i det. Et professionelt svar, der ikke introducerer en “som-om”-kvalitet, ville faktisk have en god chance for at forværre nøden og muligvis endda bringe personen i fare. Så pointen kan ikke være at høre galskab som galskab, eller hvis det er, vil jeg mene, at det ville være en meget problematisk position for en mental sundhedsprofessionel at indtage.
Hvis vi ser bort fra dette eksempel, er vi nødt til at spørge, hvordan det at høre, hvad personen siger, uden at gøre noget ved det, generelt set kan give nogen form for “forandringsskabende” hjælp – igen ud fra den antagelse, at vi taler om en “hjælperrolle”? Vi ville i bund og grund bare give personen den oplevelse tilbage, som han eller hun gav udtryk for. Hvad ville pointen med det være? Noget skal være anderledes – der skal faktisk introduceres en forskel – for at noget kan ændre sig, for at der kan være nogen form for “hjælp”. Faktisk vil enhver ramme, uanset om det er noget som DSM, PTMF eller en psykodynamisk, humanistisk eller kognitiv adfærdsmæssig tilgang, altid involvere en genbeskrivelse af oplevelsen. Det er deres mest grundlæggende formål. Og hvis det er i en “hjælpende rolle”, vil der altid være en magtforskel, igen pr. definition, hvilket er noget, PTMF, ligesom de fleste terapiformer, er eksplicit omkring. Det er med andre ord ikke en designfejl, en forglemmelse eller en selvmodsigelse i PTMF, men et grundlæggende træk ved hjælpekonteksten, som gælder for ethvert eksempel på professionelt eller terapeutisk input.
Hvis forslaget er, at der bare ikke skal være den slags hjælp, at den professionelle hjælperolle skal opløses, så er det fint. Men det er et helt andet spørgsmål. Ironien, som fortjener at blive nævnt igen, er, at det er PTMF, der eksplicit sætter spørgsmålstegn ved, i hvor høj grad der nødvendigvis skal være denne magtbelastede form for hjælp. Burde der overhovedet være den form for mental sundhedspersonale og mentale sundhedstjenester, som der er? Hvorfor opstod et sådant system i første omgang? Er kulturer, der ikke har dem, i det store hele bedre stillet uden dem? PTMF giver ikke svar på disse grundlæggende spørgsmål, men opfordrer os i høj grad til at stille dem.
Spørgsmålet handler som sådan ikke om, hvorvidt der er en ny beskrivelse af nogens oplevelser, der involverer magt, men hvilken slags (for så vidt som konteksten er den professionelle hjælperrolle). Specifikt er spørgsmålet, om den form for genbeskrivelse, der kan opstå ved brug af PTMF i en sådan sammenhæng, er en patologiserende handling. Her er det nyttigt at bringe Rasheds kommentar til Morgans artikel. Rashed, som er enig med Morgan og bygger videre på nogle af hans pointer, siger:
“Hvis jeg siger, at Mostafa sætter tanker i mit hoved, kan en person med en diagnostisk ramme oversætte det til ‘du har en psykotisk lidelse’; mens en person med et PTMF-perspektiv kan oversætte det til ‘du oplever en trusselsreaktion, der søger din overlevelse i lyset af magtens negative indvirkning’. I begge tilfælde er det centrale definerende træk ved min oplevelse – at en person ved navn Mostafa placerer tanker i mit sind – blevet radikalt forvrænget” (Rashed, 2023; s. 71).
Det antydes, ligesom for Morgan, at PTMF involverer en patologisering, der svarer til DSM. Igen bør vi gentage her, at i modsætning til psykiatriens og det mentale sundhedssystems rutinemæssige indførelse af en diagnostisk virkelighed, er der intet som helst i PTMF, der antyder nødvendigheden af at overtale andre til at påtage sig bestemte former for narrativer, uanset om de er PTMF-baserede eller ej. På samme måde forudsætter eller kræver PTMF ingen “oversætter”. Dette synes at være fuldstændig overset af begge.
For at vende tilbage til Rasheds argument, må vi gøre os klart, hvad der sammenlignes. Den psykiatriske ækvivalent til en PTMF-erklæring “Du oplever en trusselsreaktion, der søger din overlevelse i lyset af magtens negative indvirkning”, ville i det usandsynlige tilfælde, at den blev tilbudt i dette kontante format, være noget i retning af “Disse oplevelser er symptomer på en stort set genetisk informeret hjernebaseret, biologisk dysfunktion, der kan være blevet “udløst” af miljømæssige stressfaktorer. Det tilsvarende svar til “Du har en psykotisk lidelse” ville derimod være noget i retning af “Disse forvirrende, foruroligende oplevelser, som du oplever, kan betragtes som meningsfulde reaktioner på (ekstreme) oplevelser, du har haft i dit liv. Nu er det rigtigt, at PTMF-behandleren i dette hypotetiske eksempel ville tilbyde en oversættelse af personens rapport til noget andet (hvilket som sagt er uundgåeligt i denne sammenhæng). Men er dette en patologisering?
Det er klart, at “du har en psykotisk lidelse” er patologisering. Der er en iboende vurdering af abnormitet, og som regel også en form for tilskrivning eller implikation af en patologi (dvs. patologiske biologiske processer). Hvad med det hypotetiske PTMF-informerede forslag? Det er bestemt ikke det sidste, men er det det første? Jeg vil mene, at det helt klart ikke er det. Det tilbyder en forklaring, en oversættelse, ja, men – som med PTMF som helhed – tilbyder det eksplicit en måde at gøre sådanne oplevelser forståelige og derfor, inden for deres kontekst, normalisere dem. Den siger, at oplevelsen er “normal”, fordi man ikke behøver at påberåbe sig en diskontinuerlig patologisk proces for at forstå/forklare den – den er kontinuerlig med “normalitet”. Det siger også, at det er “normalt” i den forstand, at der ikke er noget “galt” med personen selv, i betragtning af de situationer, de har kæmpet med.
Der er et sidste punkt her, som bør tages op. For Rashed, og formodentlig også for Morgan, selvom han ikke specificerer det, bliver PTMF ikke sammenlignet med de forskellige psykoterapeutiske modeller eller andre ikke-medicinske tilgange som Åben Dialog, men med brugerstyrede “gale fortællinger”. I sin kommentar definerer Rashed “Mad Narratives” som “modfortællinger om følelsesmæssig, adfærdsmæssig, erfaringsmæssig og psykologisk mangfoldighed, der forsøger at give mening til galskab uden at genbeskrive den til noget andet,” (s.71) med henvisning til hans bog. I sin bog beskriver Rashed (2019) tre nøgleformer – “helbredende stemmer”, “farlige gaver” og “åndelig transformation”, som han siger er “mere tro mod galskab … og bevarer noget af galskabens fænomenologi [kursivering tilføjet]” (Rashed, 2019; s. 190).
Det er klart, at et vigtigt spørgsmål er, om sådanne “gale fortællinger” er i stand til at tilbyde det, de anklager PTMF for ikke at kunne? Som vi kan se af sammenstillingen af disse sætninger, er Rashed inkonsekvent. Det er klart, at disse gale fortællinger heller ikke hører “galskab som galskab”, da de selv er forståelsesrammer, der involverer genbeskrivelser. Forskellen her er snarere, at det er brugerne selv, snarere end både brugerne og de professionelle inden for mental sundhed, der leverer sådanne fortællinger. Dette eksemplificeres af det faktum, at PTMF involverede brugere i starten og i udarbejdelsen, hvoraf to ironisk nok har været involveret i udviklingen af et af Rasheds vanvittige narrativer, “at høre stemmer” – han refererer faktisk til en af dem, Jacqui Dillon, i netop dette afsnit.
Det viser, synes jeg, at drivkraften bag denne kritik slet ikke handler om PTMF som en ramme, men om hvem der har hvilken magt. Hvis det er formuleret på denne måde, ser det ud til, at det er hele spektret af psykologiske, psykoterapeutiske og ikke-medicinske tilgange til psykologisk og følelsesmæssig nød, der er genstand for kritik – herunder specifikt forestillingen om, at ikke-medicinske fagfolk inden for mental sundhed måtte få lov til at bidrage meningsfuldt til fortællingen om andres – især ‘gale’ andres – oplevelser som et middel til at yde hjælp. Det føles som en separat diskussion, og en meget mere alvorlig en af slagsen, hvor PTMF synes at optræde som en slags syndebuk. Alle disse andre meget mere etablerede tilgange ville have noget stærkt at sige til en så radikal position, hvilket måske er grunden til, at det ofte er PTMF, der er målet. Det føles især relevant at påpege, da det af alle disse tilgange er PTMF, der mest aktivt og eksplicit søger at reducere den rolle, som fagfolk inden for mental sundhed spiller i at hjælpe mennesker i deres psykologiske og følelsesmæssige nød.
Til sidst en bemærkning om de påstande om reduktivisme i PTMF, som Morgan rejser. I indledningen til oversigten over PTMF står der udtrykkeligt, at den foreslår “et begrebsmæssigt alternativ til psykiatrisk klassifikation i forhold til følelsesmæssig nød og urolig eller bekymrende adfærd“; med andre ord de oplevelser, der i et bestemt miljø og en bestemt situation betegnes som “psykisk sygdom/forstyrrelse”. Den beskriver disse som noget, der opstår gennem meget komplekse, overlappende veje, formet af betydninger på mange niveauer, som ændrer sig over tid og på tværs af kulturer, og som udspiller sig gennem en række kropsliggjorte reaktioner og responser. Det er en meget sofistikeret, betydningsfuld og flerlaget analyse. Morgans forestillinger om, at PTMF “artikulerer en form for forklarende reduktionisme; enhver form for psykisk lidelse kan reduceres til negativ magtudøvelse” (s. 64), “er forpligtet til en forklaringsteori baseret på påstanden om, at al psykisk lidelse er et resultat af traumatiske/ulykkelige begivenheder” (s. 57), og at “posttraumatisk stresslidelse” er “… en hermeneutisk model for al psykisk lidelse” (s. 63), har simpelthen ikke nogen gyldighed i sammenhæng med dens omfattende sider. Sådanne udsagn er faktisk det stik modsatte af PTMF’s position, som selv den mest overfladiske læsning viser.
PTMF – som dens forfattere understreger – vil ikke appellere til alle og behøver det heller ikke, og som Johnstone forklarede i et nyligt interview: “Vi har intet ønske om og ingen magt til at påtvinge den” (Aftab, 2020). Det mindste, vi kan gøre, er at danne vores egen mening om den og de mange andre ikke-diagnostiske traditioner, den bygger på og støtter, baseret på, hvad den faktisk siger, og med et åbent sind over for den radikale revision, den foreslår.
Referencer
Aftab, A. (2020) Moving beyond psychiatric diagnosis: Lucy Johnstone, Psy D.
Boyle, M. & Johnstone, L. (2020) A straight-talking introduction to the Power Threat Meaning Framework. Monmouth: PCCS Books.
Griffiths, A. (2019). Reflections on using the Power Threat Meaning Framework in peer-led systems. Clinical Psychology Forum, 313, 9-14.
Johnstone, L. (2019) Crossing cultures with the Power Threat Meaning Framework: New Zealand
Johnstone, L. & Boyle, M. with Cromby, J., Dillon, J., Harper, D., Kinderman, P., Longden, E., Pilgrim, D. & Read, J. (2018a). The Power Threat Meaning Framework: Towards the identification of patterns in emotional distress, unusual experiences and troubled or troubling behaviour, as an alternative to functional psychiatric diagnosis. Leicester: British Psychological Society.
Johnstone, L. & Boyle, M. with Cromby, J., Dillon, J., Harper, D., Kinderman, P., Longden, E., Pilgrim, D. & Read, J. (2018b). The Power Threat Meaning Framework: Overview. Leicester: British Psychological Society.
Morgan, A. (2023). Power, Threat, Meaning Framework: A Philosophical Critique. Philosophy, Psychiatry, & Psychology 30(1), 53-67. doi:10.1353/ppp.2023.0011.
Rashed, M. A. (2023) The ‘Power Threat Meaning Framework’: Yet Another Master Narrative? Philosophy, Psychiatry, and Psychology 30 (1):69-72. doi:10.1353/ppp.2023.0011.
Ruffalo, M. (2020) What Is Meant by a Psychiatric Diagnosis? Psychiatric diagnoses are not merely descriptive; they reflect genuine illness.
SHIFT Recovery Community (2020): Using the Power Threat Meaning Framework in a Self-Help Group of People with Experience of Mental and Emotional Distress, Journal of Constructivist Psychology, DOI: 10.1080/10720537.2020.1773361
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.)