I Storbritannien er der netop afsluttet et kæmpestort forskningsprojekt med afprøvning af Åben dialog, ODDESSI. Mens vi venter på de endelige resultater, kan vi her præsentere fund fra de etnografiske forskere, som gennem flere år har fulgt forsøget. De peger i en nyligt offentliggjort artikel på, at der er moralske blinde pletter i den traditionelle ’evidensbaserede’ psykiatri. Her kan du læse vores sammenfatning af artiklen[1] – og en diskussion af den.
Af Olga Runciman og Pernille Mørch Jensen,
Mad in Denmark
Åben Dialog og ODDESSI-forsøget
Åben Dialog blev udviklet i Finland i 1980’erne og er i dag internationalt anerkendt som en rettighedsbaseret tilgang til psykiatrisk behandling. Tilgangen reagerer på psykiske kriser ved at inddrage den berørte persons sociale netværk i dialogiske møder, hvor ingen professionel fortolkning har forrang. Behandlerne tilstræber at tolerere usikkerhed, dele beslutningskompetence, minimere tvang og betragter selve dialogen som den primære forandringsagent. I den peer-støttede variant indgår personer med egne erfaringer som brugere af psykiatrien som en integreret del af behandlingsteamet, hvilket yderligere udfordrer de traditionelle hierarkier.
I 2018 iværksatte Storbritannien verdens første storskala randomiserede kontrollerede afprøvning af Åben Dialog med peer-støtte (’Peer-supported Open Dialogue’, fremover POD) på tværs af fem områders Mental Health Trusts.
ODDESSI-forsøget sammenlignede POD med “sædvanlig behandling” og har bl.a. målt tilbagefald, recovery-processer og brugertilfredshed. Mens forskerne løbende har understreget nødvendigheden af at afvente resultater, før der kunne træffes politiske beslutninger, har mange af de involverede praktikere argumenteret for en øjeblikkelig udbredelse af POD, fordi tilgangen oplevedes som etisk overlegen.
Artiklens forfatterne, de to antropologer Liana Chase og David Mosse, skriver, at denne konflikt ikke blot handler om uenighed om evidenskvalitet eller videnskabelig metode, men afspejler to forskellige etiske tilgange til beslutningstagning i psykiatrien:
Den første er den utilitaristiske etik, som ligger til grund for evidensbaseret medicin, og prioriterer målbare resultater og søger at maksimere gavn for flest mulige. Ud fra denne logik ville det være uetisk at udbrede POD uden dokumentation for bedre effekter end eksisterende behandling.
Den anden er dydsetikken, som mange POD-praktikere identificerede sig med. Her vurderes handlingers moralske værdi ud fra, om de afspejler fælles værdier som værdighed, menneskelighed, gennemsigtighed og respekt for autonomi. Her er POD etisk berettiget, fordi praksissen i sig selv realiserer en forestilling om god støtte og behandling og et godt samfund – også selvom effekterne måske endnu ikke kan dokumenteres kvantitativt.
Praktikernes moralske forandring
Forfatterne beskriver, hvordan POD-forsøget blev et rum for afprøvning af alternative måder at være fagperson på – og dermed også for at forestille sig andre fremtider for psykiatrien og samfundet.
Mange praktikere oplevede POD-træning og -praksis som dybt forandrende. De beskrev den almindelige psykiatriske praksis som autoritær, dehumaniserende og moralsk belastende – både for brugere og medarbejdere. POD muliggjorde derimod relationer, hvor mennesker i krise blev mødt som ligeværdige mennesker frem for som objekter for intervention.
Praktikere beskrev ofte POD ikke som en metode, men som en livsholdning eller et etisk ståsted. Mange havde svært ved at vende tilbage til “sædvanlig behandling” efter at have arbejdet dialogisk. Deres engagement i at udbrede POD var ikke så meget forankret i de forventede forsøgsresultater som i en dybtfølt moralsk overbevisning om at POD føltes rigtigt og menneskeligt.
Samtidig anerkendte praktikere åbent, at POD ikke nødvendigvis virker i alle tilfælde, og at udfald er usikre. De betonede tillid, relationel ansvarlighed og viljen til at stå i usikkerhed som centrale etiske forpligtelser. I et dydsetisk perspektiv er moralsk handling ikke afhængig af sikker succes.
De blinde pletter
Artiklen identificerer flere etiske dimensioner af psykiatrisk omsorg, som ikke fanges af evidensbaseret psykiatri. POD-praktikere fremhævede, at måden omsorg ydes på – om den bekræfter værdighed, handlekraft og menneskelighed – har en selvstændig etisk betydning. POD gjorde det muligt for klinikere at arbejde i overensstemmelse med deres værdier og dermed reducere moralsk stress og udbrændthed – forhold der sjældent måles i kliniske studier. POD blev oplevet som en moralsk intervention i et psykiatrisk system i krise og som et bidrag til en mere human institutionskultur – en langsom og relationel proces, der vanskeligt kan kvantificeres. POD’s princip om at tolerere usikkerhed udfordrer endelig den utilitaristiske forestilling om, at etisk handling kræver forudsigelige effekter.
Forfatterne argumenterer for, at disse blinde pletter ikke blot kan afhjælpes ved at udvikle flere måleinstrumenter, fordi POD grundlæggende udfordrer, hvem der definerer relevante udfald, og fra hvilket perspektiv.
Artiklen konkluderer, at i takt med at psykiatrien i stigende grad omfavner rettigheds- og værdibaserede tilgange, må beslutningstagere tage stilling til, hvordan man vægter målbare resultater over for værdibaserede argumenter. Uden en sådan afklaring overlades det til den enkelte kliniker at navigere i disse spændinger, hvilket bidrager til moralsk belastning og udbrændthed.
Diskussion – med et menneskerettighedsperspektiv
Denne artikel lægger op til at se nærmere på debatten om Peer-Supported Open Dialogue (POD) ikke bare som en uenighed om evidens, men som en grundlæggende menneskerettighedskonflikt indlejret i nutidig psykiatrisk styring. Med afsæt i den etnografiske forskning gennemført i forbindelse med det britiske ODDESSI-forsøg, kan man argumentere for, at den dominerende såkaldt evidensbaserede psykiatriske model systematisk overser centrale rettighedsbaserede spørgsmål om værdighed, deltagelse, autonomi og frihed fra tvang. Forsøget synliggør en dyb spænding mellem teknokratisk, resultatstyret styring og rettighedsbaserede, relationelle omsorgsformer, som udfordrer selve rationalet i den eksisterende psykiatri.
Åben dialog som rettighedsbaseret praksis
Åben Dialog bygger på principper, der i høj grad harmonerer med internationale menneskerettighedsstandarder – særligt FN’s Handicapkonvention (CRPD). Disse principper omfatter blandt andet:
- retten til deltagelse i beslutninger, der vedrører ens eget liv
- anerkendelse af retsevne og relationel autonomi
- minimering af tvang og ufrivillig behandling
- respekt for levede erfaringer og personlig meningsdannelse
I Åben Dialog forstås kriser ikke som individuelle patologier, der kræver ekspertmæssig korrektion, men som sociale og relationelle brud, der må mødes gennem dialog med den berørtes netværk. Professionel autoritet decentreres bevidst, og ingen fortolkning gives forrang frem for personens egen fortælling.
Den peer-støttede variant (POD) styrker disse rettigheder yderligere ved at integrere personer med levede erfaringer som ligeværdige medlemmer af behandlingsteamet. Dermed udfordres dybt rodfæstede hierarkier af viden og magt i psykiatrien.
Den teknokratiske forståelse af etik
ODDESSI-forsøget var designet til at afgøre, om POD gav bedre resultater end “sædvanlig behandling”. Set fra et klassisk evidensbaseret perspektiv blev det anset som etisk nødvendigt at afvente sådanne resultater, før metoden kunne udbredes bredere.
Denne rammesætning forudsætter imidlertid, at etik er betinget af målbare resultater, snarere end iboende i selve behandlingsprocessen. Set fra et menneskerettighedsperspektiv er dette dybt problematisk. Rettigheder som værdighed, stemme og frihed fra tvang er ikke fordele, der kan indføres, hvis en metode viser sig effektiv – de er ukrænkelige rettigheder.
Forsøget placerede derfor POD-praktikere i et etisk dilemma: De blev bedt om at suspendere praksisser, de oplevede som grundlæggende mere humane, for at bevare metodologisk renhed. For mange betød det en tilbagevenden til arbejdsformer, som de oplevede som i strid med menneskerettighedsprincippernes ånd – hvis ikke deres bogstav.
Moralsk skade og strukturel vold
De etnografiske fund viser, at mange praktikere oplevede arbejdet med POD som en dybtgående etisk omorientering. Standardpsykiatriske praksisser blev i stigende grad beskrevet som moralsk skadelige: de gjorde brugere tavse, prioriterede risikostyring over mening og normaliserede tvang som klinisk nødvendighed.
POD tilbød et alternativt moralsk landskab – et rum, hvor praktikere kunne handle i overensstemmelse med deres værdier. Kravet om, at sådanne praksisser først måtte legitimeres gennem evidens, opnået gennem et randomiseret, kontrolleret forsøg, betyder reelt, at den institutionelle risikominimering blev prioriteret over menneskerettigheder og fastholder strukturelle forhold, som både brugere og fagpersoner oplever som skadelige.
Vigtigt er det, at praktikere ikke hævder, at POD har universel effekt. De insisterer derimod på retten til at blive mødt som menneske – også under usikkerhed. Denne position stemmer overens med en menneskerettighedsetik, som anerkender, at manglende garanti for bestemte udfald aldrig kan legitimere tilsidesættelse af værdighed eller deltagelse.
Blinde vinkler i forhold til rettigheder
Artiklen giver klare billeder på hvordan den traditionelle psykiatri systematisk marginaliserer menneskerettighedsperspektiver:
- Processen gøres etisk usynlig – fokus er på resultater, ikke på hvordan mennesker behandles.
- Magtasymmetrier normaliseres – tvang fremstilles som klinisk nødvendighed frem for rettighedskrænkelse.
- Levede erfaringer underordnes epistemologisk – meningsskabelse reduceres til anekdoter.
- Strukturel vold forbliver umålt – moralsk skade, tab af handlekraft og institutionel skade registreres ikke.
Disse forhold er ikke metodiske tilfældigheder, men strukturelle karakteristika ved et system, hvor etisk legitimitet sidestilles med målbar effektivitet.
Konklusion
Uenighederne om betingelserne for udbredelse af POD viser os grænserne for den nuværende psykiatri som moralsk ramme. Hvis rettighedsbaserede praksisser kun tillades på baggrund af effektmål, bliver menneskerettigheder valgfrie snarere end fundamentale. Der er brug for at bevæge sig ud over spørgsmålet om, hvorvidt tilgange som POD “virker bedre”, og i stedet konfrontere et mere grundlæggende spørgsmål: Hvilke former for støtte og behandling er forenelige med menneskerettigheder?
Antropologiske og rettighedsbaserede analyser, som dem vi har refereret og diskuteret her, er afgørende i denne proces, ikke som supplementer til evidens, men som korrektiver til dens etiske blinde vinkler. Uden dette risikerer psykiatrien at fortsat at fastholde praksisser, der (måske) er empirisk forsvarlige, men etisk dybt uforsvarlige.
[1] Liana Chase & David Mosse (2025) The Moral Blind Spots of Evidence Based Psychiatry: Learning from Britain’s Trial of “Peer-Supported Open Dialogue”, Medical Anthropology, 44:7, 636-649, DOI: 10.1080/01459740.2025.2563253 To link to this article: https://doi.org/10.1080/01459740.2025.2563253