Fra Mad in Sweden:
I Sverige har psykiatrien præsenteret såkaldt ”kloge kliniske valg”, som fokuserer på at undgå tiltag, der ikke gavner eller risikerer at skade patienterne. Også i Danmark har vi på sundhedsområdet et initiativ, der ser på det samme (Vælg Klogt), men som endnu ikke er nået til psykiatrien. Her er det nærmeste vi kommer det, de nationale kliniske anbefalinger, hvor ganske mange dog er under udarbejdelse eller vurdering, se: Nationale kliniske anbefalinger om psykisk sygdom og mental sundhed | Sundhedsstyrelsen
Vi bringer her et aktuelt indlæg fra Mad in Sweden, hvor et nyligt offentliggjort alternativ – ”Klogere kliniske valg i psykiatrien” – præsenteres.
Når den svenske psykiatri nu præsenterer sine såkaldte ”Kloge kliniske valg” – inspireret af det internationale koncept ”Choosing Wisely” – er ambitionen at fremhæve tiltag, der ikke gavner eller risikerer at skade patienter. Formålet er at styrke kvaliteten og patientsikkerheden i sundhedsvæsenet.
Flere medicinske specialer har allerede udarbejdet lignende lister, ofte med konkrete anbefalinger for at mindske overbehandling, unødvendige indgreb og behandling, der risikerer at forårsage mere skade end gavn.
Da psykiatriens liste blev præsenteret i foråret, rejste den dog spørgsmål. Kritikere mener, at anbefalingerne i flere tilfælde bliver alt for forsigtige og generelle, samtidig med at flere af de mest omdiskuterede problemer inden for psykiatrien ikke behandles klart. Det gælder for eksempel langvarig behandling med psykofarmaka, polyfarmaci, manglende støtte ved seponering af medicin og begrænsede muligheder for patienter til at vælge mellem forskellige behandlingsformer.
Der stilles især spørgsmålstegn ved formuleringerne omkring antidepressiva, hvor anbefalingerne opleves som uklare, ligesom manglen på skarpere formuleringer omkring risiciene ved langvarig medicinsk behandling. Også spørgsmål om patienternes selvbestemmelse og reel valgfrihed i sundhedsvæsenet fremhæves som centrale.
Som svar herpå har flere fagfolk inden for sundhed, forskning og socialt arbejde formuleret et alternativ: ”Klogere kliniske valg i psykiatrien”, en liste med ti forslag, der sigter mod at styrke patientperspektivet, mindske behandlingsskader og skabe en mere individuelt tilpasset og bæredygtig psykiatrisk behandling.
Punkterne præsenteres her i dansk oversættelse:
Klogere kliniske valg i psykiatrien
1. Patienterne skal inddrages i planlægningen af behandlingen i henhold til sundhedsloven
Behandlingen bør tilbyde lyttende og meningsfulde samtaler, hvor patienternes livssituation og aktuelle behov står i centrum.
Patienterne skal derefter have ret til at vælge mellem forskellige gennemprøvede behandlingsalternativer både inden for kommunale indsatser og regional psykiatri. Der må ikke være krav om, at patienterne skal have prøvet flere lægemidler, før de får hjælp fra psykiatrien.
2. Antidepressiva må kun gives, når ikke-medicinske behandlinger og behovsmedicinering ikke har givet den ønskede effekt
Hvis antidepressiva ikke medfører en tydelig forbedring, skal de seponeres og ikke erstattes af et andet præparat, men samtidig skal den psykosociale støtte intensiveres. Ved depression gives antidepressiva som en kurbehandling i 3–6 måneder, hvilket er den omtrentlige varighed af en depressiv episode. Antidepressiv behandling skal ikke fortsætte efter remission, da der mangler videnskabelig dokumentation for, at de forebygger tilbagefald i ny depression.
3. Antidepressiva bør undgås hos både ældre, børn og unge, da forskningen viser svage eller ingen effekter af medicinering
Samtidig kan bivirkningerne få vidtrækkende og alvorlige konsekvenser. Hos ældre drejer det sig blandt andet om knogleskørhed, øget blødningsrisiko og interaktioner med andre lægemidler. For de unge er selvmordsrisiko, følelsesmæssig afstumpning og seksuelle bivirkninger særligt bekymrende. Ældre bør i første omgang tilbydes social støtte og aktivering, sorgbearbejdelse, erindringsgrupper, god ernæring og medicingennemgang for at udelukke bivirkningsrelaterede gener. Børn og unge bør tilbydes hjælp til deres livssituation og traumebehandling, når det er relevant.
4. Undgå at ordinere antidepressiva som behandling for depression ved samtidig forekomst af alkoholafhængighed eller -misbrug
Behandling med SSRI kan udløse eller forværre trang til alkohol og fører ikke til forbedring af depressionen.
5. Ved kontinuerlig behandling med psykofarmaka bør man så vidt muligt undgå kombinationsbehandling (polyfarmaci)
Evidensen over tid er svag, samtidig med at risikoen for bivirkninger stiger markant. Polyfarmaci gør det også vanskeligt at skelne mellem, hvad der er grundproblematikken, og hvad der er lægemiddeludløste gener. Evaluér i stedet regelmæssigt den givne behandling. Hvis en medicinsk behandling ikke vurderes at være hjælpsom, skal den seponeres, før anden behandling afprøves.
6. Patienter bør informeres om, at tanker om at skade sig selv eller andre kan opstå ved indledning eller seponering af psykofarmaka
Nye tanker om at skade sig selv eller andre efter påbegyndelse eller seponering af psykofarmaka er en farlig bivirkning. Ved påbegyndelse af medicinering skal patienterne derfor informeres herom, og sundhedspersonalet skal være tilgængeligt døgnet rundt for at kunne gribe ind med dosisjustering eller seponering straks, hvis bivirkningen opstår. Ud over at indberette hændelsen som en formodet bivirkning til Lægemiddelstyrelsen bør der også oprettes en advarsel i journalsystemet for at mindske risikoen for fremtidig indledning af behandling med lægemidler med samme virkningsmekanisme.
7. Sundhedsvæsenet skal acceptere, at psykofarmaka kan skabe fysisk afhængighed hos brugerne
Patienter skal tilbydes kvalificeret støtte fra sundhedsvæsenet til seponering af psykofarmaka. Dette omfatter også støtte efter, at et lægemiddel er seponeret, da langvarige, sene abstinensreaktioner, dvs. gener, der vedvarer i måneder efter seponering, kan forekomme. Nedtrapningen bør foregå langsomt, tilpasses den enkelte og kombineres med psykosocial støtte, især hvis behandlingen har varet i over et halvt år. Der bør udvises større forsigtighed, hvis patienten er i behandling med lægemidler, der medfører høj risiko for seponeringsreaktioner, og/eller har reageret med seponeringsreaktioner ved udeladte doser eller tidligere forsøg på at stoppe med lægemidlet eller andre lægemidler med lignende virkningsmekanisme.
8. Afskriv ikke patienter som resistente over for “psykoterapi”, hvis de kun har modtaget en specifik terapiform uden den ønskede forbedring
Hvis den givne behandling ikke har passet til patientens præferencer og/eller er blevet gennemført uden et godt samarbejde mellem patient og behandler, bør man i stedet tilbyde en anden terapiform og/eller en anden behandler.
9. Neuroleptika bør kun gives som kontinuerlig behandling ved indikation af psykose på grund af deres skadelige bivirkninger
De bør således undgås som kontinuerligt sovemiddel eller supplerende behandling ved andre tilstande. Hvis behandlingen gives, skal det ske sammen med samtaler og frem for alt social støtte, hjælp til arbejde, beskæftigelse og aktivering af patientens netværk.
10. Hvor det er svært at afgøre, hvilke af patientens gener der skyldes grundtilstanden, og hvilke der skyldes lægemidlets virkning, bør man afprøve en “drug free holiday”
Hos patienter, der har været i behandling med psykofarmaka i lang tid, og hvor det er svært at afgøre, hvilke af patientens gener der skyldes den underliggende tilstand, og hvilke der skyldes medicinens bivirkninger, bør man afprøve en “drug free holiday”, hvor al medicin trappes ud på en kontrolleret måde, hvorefter man sammen med patienten foretager en ny vurdering.
Mere at vide
Du kan finde mere information (på svensk) om ”Klogere kliniske valg i psykiatrien” på initiativets hjemmeside https://www.klokarekliniskaval.se/, herunder også se, hvem, der står bag initiativet.
Dansk kommentar:
Selv om vi i Danmark endnu ikke har officielle bud på psykiatriens kloge valg, kan man håbe, at de alternative ti punkter om klogere valg, ville inspirere, også her i landet. Der er stadig meget lang vej at gå før disse gode anbefalinger bliver en selvfølgelig del af eksisterende psykiatrisk praksis i Danmark. Vi får derfor lyst til at spørge: Er der ikke snart nogen, der tager bolden op? Og er tiden ikke inde til at spørge, hvornår vi får et psykiatrisk behandlingssystem, der lever op til disse ret grundlæggende og enkle anbefalinger?
– Del meget gerne dette videre – og kommentér her på siden!